| 1．病史材料 患者男性，19岁，未婚,中专毕业,战士。中等身材,着便服，整洁得体，佩有手机，像貌端正，表情拘谨，压抑并带点倔犟。第一次见面时父母在场.患者显得犹豫，不愿主动与治疗师交谈。当治疗师征询患者的意见，让其父母离开诊室时，谈话才得以进行。 患者以一种惶恐、委屈的语气诉述他的工作、家庭以及恋爱方面的问题。一年多以前，中专毕业后没有找到理想的工作，被父母送到部队当兵。患者非常不愿意，认为父母这样做的目的是不想承担责任，将他当作包袱送进部队了事。新兵入伍后被分配到内蒙古军分区，觉得那里的居住和生活条件太苦，加上部队管理又严，常被领导批评，内心感到痛苦，经常用烟头烙自己的手臂，也不解决问题，只好写信向父母诉苦。父亲得知情况后，运用各种关系将其调到了昆明司训队学习汽车驾驶。学习结束后重新分配至某军分区干休所。起初工作还不错，但后因不假外出，多次私自跑回昆明与女友相会，最长一次为7天，而被单位领导关禁闭。由于管理教育上的困难，干休所领导与其父母协商，只要设法将其调走，可不给予行政处分。其父出于无奈，只好托关系将其调到某边防团当战士。到了边防部队，生活更加枯燥，管理训练更严，患者不能忍受，于就诊前二月私自跑回昆明家中，且不愿重返部队。在昆明期间，患者表现懒散，对任何事都缺乏兴趣，情绪低落且易激怒，易与他人（包括父母）发生争执，同时感到莫名的紧张、焦虑、恐惧，内心很痛苦，经常饮酒消愁，加之与女友的关系紧张，对生活感到绝望而割腕自杀。因被母亲及时发现，送医院急救后脱险，经急诊科转精神科就诊。 他暴露的另一个主题涉及恋爱和性方面的问题，从初中三年级（15岁）就开始与同班女生恋爱，并同居至今，双方父母皆知，但听之任之。一年前女友怀孕堕胎，患者私自从部队跑回昆明照顾女友而被关禁闭。二个月前女友再次作人流，术后脾气怪，经常发火。对此，他感到痛苦，想离开她，但又不忍心，更奇特的是，近三个月来，他除了与前一个女友保持着性关系之外，还同时与另外二个女孩子保持着相当亲密的关系，他觉得同时应付三个女孩子非常吃力，但不知怎么才好。 其次，他还谈到了父母的婚姻问题。父亲年轻时追求母亲，一方面因为母亲舞跳得好，另一方面他当时只是一个工人，能找到母亲是比较幸运的.但婚后对母亲很不满意，经常骂母亲，后来发展到了婚外情，一直闹离婚。母亲不愿离婚，而表现事事顺从父亲。 2、背景材料 患者为家中的独子，出生后不到一岁，断奶后因父母忙于工作而由奶奶代养，深得爷爷奶奶的宠爱。三岁回到父母身边并开始上幼儿园，因幼儿园正好在自己家的楼下，所以经常是独自一人去幼儿园。当患者谈到当时上幼儿园的情景时，至今还有害怕的感觉。6岁上学，学习成绩不好，经常逃学，老师告状后则被父亲欧打。 患者的父亲是一名转业军人，原在某报社开车，三年前下海开汽车修理厂。人很怪，在外显得老实忠厚，有人缘，在家里则非常专制，脾气不好，动辄发火打人，经常斥骂母亲。患者记得大约4、5岁时，和母亲一起坐父亲的车外出拉石头。在车上，母亲不小心说了句什么话，父亲竞表现得非常粗野，一把将母亲推出驾驶室，母亲当时身上没带钱，硬是哭着走了近10公里的路回到家中。在患者的记忆中，父亲对他自幼管教严格，希望他能成为一名“有出息的男子汉”。小时候，他很畏惧父亲，甚至不敢在父亲面前哭泣。现在长大了，有些恨他，声称不怕他。在他13岁的时候，父亲曾带他到泰国旅游，并一起观看色情表演，当时不懂事，感到有些害羞。 患者的母亲是一名银行职员，从小对患者迁就宽容，但在家里没有主见，说话罗嗦，喜欢附合父亲管教他，因此，患者既可怜她，又讨厌她。 3、治疗过程 治疗每周一次，每次一小时，持续近九个月，治疗早期，最初的几次会谈比较理想，他感到医生温和可信赖，唔谈比较主动，使他的核心问题得以呈现。这时期治疗师的活动主要由澄清和探查性问题组成。随着治疗的进行，从第5次晤谈之后，患者开始出现迟到，谈话时热情降低，有时低头不语，治疗慢慢陷入到一种停滞状态。 我意识遇到了阻抗，刚开始，仅仅认为阻抗的原因可能来源于对暴露的恐惧或避免因回忆过去的经历给内心带来的痛苦。因此，与患者讲座了有关迟到、不愿讲话等行为的心理学意义。同时请他谈对治疗师的印象和感受。患者没有正面回答，只是说自己从小心理素质就差，情绪不稳定，对所尊重的人就愿意说，反之则感到厌烦，而且不相信人，因此朋友很少。接下去，患者给治疗师讲述一个梦“独自一人回到了部队，到处空荡荡的，没人理睬，心里感到很害怕”。当时没对梦进行分析，只是问患者是否害怕惩罚？患者的回答是否定的，但同时又说“有时感到害怕，但不知道怕什么”。由于治疗师没认识到阻抗的原因是负性移情反应--即是将旧的糟糕的人际关系带入到治疗中，患者缺乏安全感的强迫性重复行为，因此没有给予他什么解释。到了第十次会谈时，患者没来。我意识到了问题的复杂性，便主动给他父母打电话询问情况。 第十一次会谈，由其父亲陪送来诊。此时我接受过督导，对治疗中的阻抗、防御、移情等问题有了一定了解，便与患者对前一段时间的治疗进行了讨论。讨论中我感到患者有将我看成为他父亲的幻想，其谦卑忍让的外表下含带有敌意。于是问患者：是否认为治疗师有点像自己的父亲？，患者沉默片刻后回答：“是”。接着我又问患者：“是什么让你产生了这样的感觉？”患者回答：“我爸爸妈妈知道我们的治疗情况。”原来，患者对治疗师私下接待其父母的来访，谈论过一些有关治疗过程中的事情而感到不满。由于治疗师的失误，引发了病人的不信任感和不安全感，给治疗带来了困难。这时，治疗师一方面坦诚地接受了患者的不满，如实地将其父母的来访经过告诉了患者，并承认了自己处理不当（事先没有征询患者的同意），另一方面对其阻抗的重要原因——缺乏安全感的强迫性重复作了解释。其次还坦陈了治疗师对患者性生活混乱所产生不满(反移情)。由于反移情的出现，使患者在治疗师身上感受到了严厉父亲的重现。患者接受了解释，表示愿意继续治疗。 治疗中期，第十八次会谈，患者提前10分钟来诊。讲述了一个梦：“患者和一位朋友外出，不知不觉地走到了火车站附近，看到一条新修的路，路边有许多草木，草丛中有一只黑猫，眼睛发着绿光，患者走近黑猫，想逗它一下，没想到黑猫突然变得很凶，竟扑向患者并要抓他。患者吓得拼命跑，却跑回到了部队宿舍，宿舍里有一个战友，过了一会，又回来一个战友，二个人决定出去看看，却遇了一大群黑猫，非常凶恶，拼命来追咬他们。患者在逃跑时摔了一跤，被猫抓得遍体鳞伤。”我让患者对梦中的一些场景进行自由联想。患者的联想很有限，仅觉得外出的朋友有点像治疗师，黑猫有点像父亲。我对这个梦作了如下解释：患者和治疗师外出，看到一条新修的路，表明患者与治疗师建立了较好的关系，治疗有了新的进展；逗黑猫（父亲）被追咬，表明对父亲权威暴力的反抗，以及由此导致的恐惧感。梦境最后以被猫抓得遍体鳞伤而结束，也许是表明患者有自虐的倾向，当然这种所谓自虐或受虐正是患者与父母日常生活的写照。患者同意后一种解释。 接下来的治疗有很大的进展，但很快又转入到一种僵持状态，患者一方面说对自己行为背后的潜意识意义有了一些理解，感到轻松了许多，但另一方面仍觉得情绪波动很大，不知该怎么办？另外，他对治疗师没有接受母亲的红包感到疑虑，问治疗师“为什么肯帮助他？”此时，我体验到了患者移情的摇摆性，即是在治疗师身上投注了正负两种矛盾情感.此期的工作是利用患者对治疗师的信赖进而帮助患者修通早年经历对心理发育的影响，以及理解内心冲突与心理防御机制症状和现实生活境遇之间的关系。治疗师一方面让患者思考一个问题：“是什么原因促使你像跑一样地成长？15岁就与女孩子建立性关系，而且一个不够，还需要三个？为什么要不停地调换工作？”另一方面指出患者人格结构中的问题，以及家庭（特别是父亲）对其性格形成的影响，通过不断地修通，患者终于获得了明显的进步，变得可以和我讨论，提出反对意见，还知道了榜样的作用和力量，开始能面对逃离部队这个现实。治疗结束前，患者已作出了返回部队的决定。 4.讨论 精神分析又称为深层心理学或心理动力学，而心理动力学更是精神分析发生发展更广泛意义上的涵盖，是探索精神世界中潜意识的科学，也是迄今为止，在心理学范畴中影响最大的学说。精神分析着重对因个人内在矛盾所引发的冲突加以分析，通过持续的个人接触，帮助澄清病人潜意识中影响其生活的部分，并对分裂部分与被确认的自我部分进行整合。如潜意识中的负罪感会让人表现为压抑，工作障碍或自虐，甚至严重的抑郁，精神分析可在澄清内在不确认的，能导致精神障碍有关症状的部分，将病人潜意识的动机提高到被认识的层面，使病人得以解脱。 本例突出的症状是紧张、恐惧、焦虑、抑郁、自伤、自杀，临床上也符合抑郁性神经症的诊断。但进一步了解还会发现：其自幼有逃学、不信任他人、没有亲密朋友、酗酒、性乱、违纪等行为，表明他最大的问题是人格问题，因此，考虑其为边缘型人格障碍，对他的全部症状就不难以理解。边缘性人格障碍是近二十年来在西方，特别是在美国研究得较多的一种人格障碍，并也有了一整套的心理动力学诊治方法。按照Kernberg的观点, 边缘性人格障碍主要临床表现有如下几个特征: 1、慢性、弥散性的波动性焦虑。 2、多相的神经症----诸如严重的影响患者日常生活的恐怖症状,强迫症状,分离走神现象,疑病症等等。 3、多相的夸张的性行为倾向。 4、传统的潜在精神病人格结构——分裂性人格,偏执性人格,轻躁狂或循环型人 格。 5、冲动性神经症或成瘾：病人表现的是反复需要满足的驱力冲动发作的严重人格病理。 6、低层次的人格障碍——临床表现为低层次的防御机制如分离,投射,抵毁,否认等. 此例病人完全符合上述特征. 按心理动力学的理解，边缘型人格障碍病人的内心主要冲突起源于前恋母期（口欲期），病人早年生活经历中有明显的母——婴关系紊乱。此例病人出生后不到一岁就与母亲分离，被送给奶奶代养。面对爷爷奶奶的溺爱与父母的严厉无法加以整合，使他的内部心理处于一种矛盾状态，这种矛盾情感使他从未有过彻底的安全感，他不知道如何面对外来的爱与恨，因此，焦虑油然而生。由于存在有这种焦虑，使得他力图用分离(spliting)（把正性和负性的自我和正性和负性客体形象分离开来，比如情绪的喜怒无常…………），否认(deny)（有意不理会重要的现实，如逃离部队，与女友发生性关系会出现严重问题…………）等防御机制对焦虑进行控制。在其随后的心理发展中，早期心理发展的紊乱，不但没得解决，相反得到了强化。当他3岁（处于肛欲期），回到父母身边时，没有得到父母很好的照料，经常听到父母的争吵，独自一人去上幼儿园，使他内心的恐惧和不安全感进一步加重。当他步入俄底浦斯期之后，他面对的是一个严厉的父亲和一个软弱可怜的母亲。此期所产生的阉割焦虑和早期的焦虑熔合在一起，形成了一种特殊形式的焦虑。这种焦虑使这个对母爱产生怀疑，感到世界不安全的儿童，过早地接近父亲，提前体验到恋母冲突。他只能通过与父亲认同来解决性别和性的冲突，并获得从母亲那里得不到的母爱。 到了青春期，性的发展非常迅猛，相应的自我和超我的发展则相对滞后，他有强烈的性冲动需要释放，而超我（道德感）又非常弱，虚弱的自我夹在本我和超我之间，摇摆不定，不能自控而陷入了青少年危机之中。加之，他过早认同的对象——父亲本身就具有边缘型人格的特质（喜怒无常，内外不一，一方面对患者管教很严，另一方面又很放纵，如带孩子看色情表演，对孩子性乱视而不见，等等………），对他的人格偏离的形成也产生了很大影响。 理解了病人的基本冲突和防御机制之后，我们对他所表现出来的种种奇怪行为就比较容易地加以理解。他过早地找女朋友，建立性关系，是他用于控制早年分离体验，害怕失去父母的一种补偿方式。不愿当兵，反复违纪，逃跑，是他避免与父母的分离所产生焦虑的强迫性重复行为，而逃离部队将会受到惩罚这一现实大大地激发了他对早年阉割焦虑的恐惧。由于患者采用了否认（掩耳盗铃）这一防御方式，使患者对紧张和恐惧的原因变得模糊不清，甚至愈演愈烈，最后只好选择自虐、自伤、自杀的方式来回避由超我惩罚所带来的焦虑。 对本例患者治疗的重点在于如何应对其原始的防御机制，怎样把病人的那些缺乏联系的形象和情感状态整合起来，让病人恢复被防御所分裂的感情，因此，需要治疗者保持足够的耐心和医生应有的关心，同时不要被反移情所左右，坚持用一种中立的态度，一步一个脚印地让病人建立安全感、信任感，并设法将这种安全和信任扩展到他的生活中去，扩展到他与其他人的关系中去，并且人格障碍的精神分析式治疗有其特征,要将焦点集中在此时此刻(here and now)病人与治疗师的关系上,要认识到病人会很快将其现实生活中混乱的人际关系模式带入到治疗中来,治疗师要及时向病人指出这种强迫性重复行为.本案例治疗的早期,由于治疗师对这点认识的不充分,险致治疗脱落.对于边缘型人格障碍的精神分析式心理治疗,其干预要比神经症早而多.且必须遵循如下策略: 1.选择一个居先的主题,包括紧急状况或通常状况,在患者纷乱的临床相中选择 切入点,进行澄清,面质,和解释。 2.保持治疗的支持性框架,限定设置和限制症状的继发性获益。 3.保持技术上的中立性和限制见诸行动。 4.在解释歪曲真实的幻想前,从治疗师与病人在交流中通常共享的真实中进行干预。 5.分析移情中的正负面以避免仅看到移情中的某 一面(正或负),以帮病人整合正负性情感。 6.系统地分析进入移情中的原始防御。(这个策略增强了自我,但在短程治疗中要加以限制,因病人难以在短时期内收回他或她正在投射的内容。) 7.始终保持对反移情的清醒并将从反移情中学到的东西整合进解释的过程。 总之,边缘型人格障碍的治疗是个艰巨的过程,此例的治疗中,我们看到了病人明显的进步,但病人的成长需要时间。 转自华东师范大学心理咨询中心 |
